| IDENTITAS |
| 1. Nama Lengkap |
: |
* Diisi sesuai STTB / Ijazah
|
| 2. NIS (No. Induk Sekolah) |
: |
* Di isi No Induk Siswa bagi lulusan SMTA
|
| 3. Pendidikan Terakhir |
: |
|
| 4. Asal Sekolah |
: |
* jika dari SMTA isi nama SMTA, jika dari perguruan tinggi nama perguruan tinggi
|
| 5. NO HP/Telpon/WA |
: |
|
| 6. Email |
: |
|
| 7. Instagram |
: |
|
| 8. Facebook |
: |
|
| PROGRAM STUDI PILIHAN |
| Jalur Pilihan |
: |
|
| Prodi Pilihan 1 |
: |
|
| Prodi Pilihan 2 |
: |
|
| Prodi Pilihan 3 |
: |
|
|
* Periksa dan Pastikan Formulir telah diisi dengan benar
|
